罗涛医生的科普号

一般情况：男，80岁，左下肢静息痛1个月，夜不能寐，合并左足趾皮肤变黑、溃烂。合并疾病：高血压病史2年，糖尿病史10余年，小脑萎缩10余年。服用药物：氢氯吡格雷75mgqd，拜阿司匹林100mgqd，阿托伐他汀钙片20mgqd，硝苯地平控释片30mg qd，瑞格列奈片2mgtid;，甘精胰岛素注射液22IUqn辅助检查：主要诊断：下肢动脉硬化闭塞症严重肢体缺血（Rutherford5级）治疗经过：局麻下，采用SAFARI技术建立股浅动脉至胫后动脉通道，通过PTA+STENT开通闭塞股浅动脉，PTA开通腘动脉及胫后动脉。影像学结果：临床结果：静息痛消失，ABI由术前0.3，术后0.8，术后2周后溃疡愈合。避免了感染扩散、截肢的不良结局。

子宫肌瘤和子宫腺肌病是常见的妇科疾病，患者的生活质量受到极大的影响。临床表现为经量大，经期延长，周期缩短，伴有严重贫血；常有下腹坠胀、腰背酸痛感，一些患者有剧烈的痛经；当肌瘤压迫膀胱时会产生尿频尿急，压迫直肠时会引起便秘。传统通过药物、手术方式治疗。药物治疗：可以口服非甾体抗炎药缓解疼痛，使用避孕药、 左炔诺孕酮宫内缓释系统( LNG-IUS )、 促性腺激素释放激素激动剂( GnRH-a )抑制肌瘤的生长。手术治疗：包括病灶剔除术、子宫次全切除术或子宫全切除术。但是，长期服用药物难以坚持，宫内放置LNG-IUS后的不规则阴道流血导致患者的耐受度下降, GnRH-a价格高、 抑制卵巢功能而不能长期使用。病灶剔除术对弥漫型子宫腺肌病治疗效果欠佳,年轻、 有保留子宫需求的子宫肌瘤患者,病灶剔除术后的两年复发率较高,二次手术的实施有较大的风险及损害。介入治疗是最新技术。克服上述药物治疗和手术治疗中存在的问题，特别适合要求保留子宫、口服或注射药物的依从性差、不愿意手术治疗、 极度害怕手术或有其他原因不能接受手术(如内外科合并症或有宗教信仰)的患者。Ravina等在1995年首次报道UAE治疗症状性子宫肌瘤，美国妇产科医师协会( ACOG )已推荐将UAE作为安全有效的治疗方案用于希望保留子宫的子宫肌瘤患者( A级证据)。介入栓塞技术在国内也开展了20年，并取得了满意的临床疗效。国内中华妇产科杂志2018年5月第53卷第5期发表《子宫肌瘤及子宫腺肌病子宫动脉栓塞术》专家共识，认为UAE疗效确切，具有保留子宫、 操作简便、患者术后恢复快、 术后并发症少的优点。UAE治疗子宫肌瘤及子宫腺肌病的原理是，与正常子宫组织相比较，肌瘤病灶具有较为丰富的新生血管网且对缺血缺氧耐受力差，通过双侧子宫动脉将病灶血管网栓塞后,阻断了病灶的血液供应，导致病灶缺血性坏死,继而溶解、吸收,最后病灶缩小甚至消失,而病灶的缩小使得子宫体积和宫腔面积缩小,能有效减少月经量,从而达到缓解症状的目的。大量的临床试验数据表明, 98%~100%的患者能耐受并完成手术, 85%~94%的患者异常阴道流血有所改善, 77%~79%的患者痛经得到改善, 60%~96%的患者肌瘤压迫症状得到控制,平均子宫体积减少了35%~60%。随访超过5年的患者,约75%或更多的患者术后月经量恢复正常或得到改善, 5年的累积复发率为10%~15%,低于病灶剔除术的复发率。

胆管癌、胰腺癌可导致胆管阻塞，引起梗阻性黄疸。梗阻性黄疸是由于肝外或肝内胆管部分或完全机械性梗阻，胆汁无法正常排入肠道，胆红素入血导致的一些列病症。一般表现为皮肤、黏膜黄染，尿色深黄呈浓茶样，大便颜色变浅呈陶土样。一旦出现梗阻性黄疸症状，将严重危及患者生命，需要及时查明病因，寻找解决方案。经肝穿刺胆道引流术（PTCD）及支架置入术，能有效解除肿瘤压迫造成的胆汁淤积，特别适用于因高龄、身体条件差、凝血功能异常而不能耐受全麻手术的高危患者。避免了因开腹手术造成的创伤以及术后各种并发症的痛苦，创伤轻微，预后好，减黄效果立竿见影。病例一：患者xx，57岁，女性，一直以来身体都很健康，4个月前无明显诱因出现了上腹痛，3个月前出现皮肤黏膜黄染，尿色呈浓茶样，食欲减退，茶饭不思，日渐消瘦，近一个月来体重下降了5kg。在宣武医院门诊做了腹部强化CT检查，检查结果提示：胆总管壁局部增厚，伴有肝内胆管扩张，腹膜后淋巴结增大，考虑为胆管恶性病变，转移不除外。随后于普通外科住院行PET-CT检查，提示：胆总管管壁局部增厚，管腔狭窄，葡萄糖代谢增高，伴肝内胆管扩张，胆囊扩大，考虑恶变可能。入院化验（2020-08-06）：TBIL 221.85umol/L，DBIL 169.44umol/L，ALT 81IU/L，AST 44IU/L；肿瘤标记物CEA 10.3ng/ml，CA19-9 620U/ml。梗阻性黄疸诊断明确，肝门胆管恶性肿瘤可能性大。肝门部胆管恶性肿瘤并且伴有多发淋巴结转移，已经失去了手术切除肿瘤的机会，采用传统的胆肠吻合术来减轻黄疸，必然是创伤巨大，对已经衰弱的病人造成致命的打击。胆红素持续升高，将严重影响患者的凝血及全身各个脏器的功能，生命危在旦夕，必须及时解除梗阻。罗涛医生团队决定为患者实施介入下经皮经肝胆道引流术（PTCD，缓解黄疸症状。2020-08-18，罗涛主任在局麻下，为患者实施了PTCD手术，术中造影发现胆管尚未完全堵死，导丝仍能通过，于是放置了内外引流管。这种导管可以让一部分胆汁进入肠管，有利于患者消化功能的回复，让不能进入肠道的胆汁引出体外，有利于减轻黄疸。术后第二天患者的化验回报：TBIL 364.54umol/L，DBIL 284.46umol/L；随后复查过程中胆红素水平持续下降，半月后（2020-09-08）化验：TBIL 63.42umol/L，DBIL 51.84umol/L。患者明显好转，食欲也有所增加。虽然影像学检查已经提示该患者是恶性肿瘤，但是仍缺少病理检查这个“金标准”。没有病理结果为支撑，就不能为患者选择更精准有效的治疗方案。肝门部胆管位于上腹部的核心位置，周围都是重要脏器，组织活检的难度极大、风险极大。为此，罗涛主任团队为患者拟定了介入引导下经PTCD导管通道活组织检查的方案。2020-11-03，罗涛主任为患者实施了活检手术，在造影明确梗阻位置后，经过PTCD穿刺通道置入活检钳，钳取部分肿瘤组织送病理检查，手术十分顺利，术后病理证实该患者的肿瘤为：中-低分化的胆管细胞癌。对于不能切除的肝门胆管癌的患者，减少症状，提高患者生活质量，延长生存期是主要的治疗策略。长期留置PTCD引流管感染风险极高，需要定期住院更换导管。如有机会留置胆道支架将极大的提高患者生活质量。2020-12-03，患者再次入院，罗涛主任团队在介入引导下为她实施了胆管支架置入术，将因肿瘤生长而管腔纤细的胆管撑开，手术过程很顺利。手术后持续夹闭PTCD引流管，经过观察，胆红素水平一直在正常水平，患者终于可以摆脱引流管的困扰了。 对于xx这样的胆道恶性肿瘤患者，胆道支架解决了梗阻性黄疸，大大缓解了症状，延长了生命，提高了生活质量，同时为进一步免疫等治疗奠定了基础。病例二：胰头占位是引起梗阻性黄疸的重要原因。胰管与胆总管在末端汇合后进入十二指肠，胰头占位可能压迫胆总管引起胆道梗阻，进而导致梗阻性黄疸。马大爷82岁高龄，身体一直挺硬朗。但是今年8月无明显诱因出现了食欲下降，伴有皮肤黄染，小便颜色加深呈浓茶样。于是来到宣武医院普通外科门诊，做了腹部强化CT发现：胰腺勾突占位，肿瘤病变可能性大，肝内外胆管、胰管扩张。考虑胰头占位引起的梗阻性黄疸。入住普通外科后进一步化验提示：TBIL 265.86 umol/L，DBIL 206.78 umol/L，白蛋白28.3g/L，前白蛋白81mg/L。患者高龄，并且营养状况很差，胆红素水平持续增高，需要及时进行减黄治疗。在对马大爷全面评估之后，罗涛主任医师团队在2020-09-10为马大爷实施了介入引导下的经皮经肝胆道引流（PTCD）手术，术中造影发现胆总管近端扩张明显，中远段闭塞，于是留置引流管引流胆汁。术后第一天复查化验：TBIL 190.93 umol/L，DBIL 150.98 umol/L。胆红素水平下降明显。由于马大爷高龄，营养状况很差，并且胰十二指肠切除手术创伤极大，对于马大爷这样高龄体弱的患者来说手术风险极高。经过各组外科、内科和介入专家的多学科讨论，并与家属充分交流各种治疗方案后，决定为老爷子姑息保守治疗。马大爷生病之后自理能力较差，长期带管不仅护理难度很高，感染风险更高。考虑马大爷胰头占位引起的梗阻性黄疸，虽然造影提示胆总管中远端已闭塞，但仍有开通的可能性。如果开通成功置入胆道支架，PTCD引流管即可拔除，可大大提高患者的生活质量。为此罗涛主任团队在2020-11-24再次为马大爷实施手术，在介入引导下，经过反复尝试导丝成功通过闭塞的胆管进入肠管，随后置入支架，再次造影提示胆管恢复通畅。 对于马老爷子这样不能进行根治性胰腺癌手术的患者，治疗是以控制疾病进展及提高生活质量为目标。胆道支架置入后，马老爷子的食欲明显改善，每顿吃的比以前多了，营养状况也得到了一定的改善，脱离了PTCD引流管的“束缚”，日常活动也更加便利了。

尿毒症患者需要依靠长期血液透析生存，良好的血管通路是保证充分血透和减少血透并发症的前提，堪称血透患者的“生命线”。随着血液透析新技术的快速发展，血透患者的生存期明显延长，这也就面临各种复杂血管通路长期维护的挑战。近日，罗涛教授团队成功为一位86岁高龄女性患者进行了“长期透析导管置换术”。该患者“慢性肾脏病KD5期，血液透析状态”诊断明确，既往有高血压、糖尿病、冠心病、陈旧性心梗等多种基础病史。3年前在外院留置半永久透析导管后在当地医院规律透析，2年前因透析导管流量减低曾由罗涛教授团队更换透析导管1次。本次入院因1月前在当地医院透析时再次发现透析导管血流减低，且尿激酶通管效果不佳。患者高龄，病情严重且复杂，面临着无法透析的困境，随时可能危及生命。外院筛查血常规提示血小板严重减少，分别为15×109/L和29×109/L（正常值100~300×109/L），这一程度的血小板减少是手术的绝对禁忌症，在围手术期有大出血、难以止血、失血性休克等危及生命的可能，更何况要在大静脉（上腔静脉）入口做手术。面对如此大的手术风险，罗涛教授发挥宣武医院老年医学的优势，邀请血液科主任、肾内科主任等开展全院讨论，在评估患者病情后，制定了输注血小板、丙种球蛋白的治疗方案以纠正血小板减少。经过四天的治疗，患者血小板计数逐渐升高，达到手术要求。在入院第五天，罗涛教授团队成功为患者进行了“半永久颈内静脉透析导管置换术”，这条挽救患者的“生命线”得以重新建立。 术后患者感觉良好，血液透析时流量充足，患者及其家属表示非常满意，同时也重拾了战胜病魔的信心。

迟老爷子已经到了耄耋之年，平日身体很棒，胃口也不错。但是从半年前开始出现不明原因的身体消瘦、乏力，半年来体重下降了十余斤，1个月前饭量也开始下降，在门诊检查发现重度贫血，血色素只有51g/L（正常值＞120g/L）。随即住院做了胃镜检查，发现胃内大片溃疡面，病理活检确诊为胃癌。迟老爷子已经88岁高龄，身体十分消瘦，营养状况很差，加上有高血压、冠心病病史十余年，胃癌根治这样的大手术对于老爷子来说可能成为致命打击，手术相关风险极高。肿瘤血管介入科结合老爷子各方面状况，决定为他实施动脉灌注化疗。介入引导下的动脉灌注化疗手术是一种微创、舒适并且效果显著的肿瘤治疗方式，在局部麻醉下通过大腿根部的动脉血管将一根极细的导管精准的放到肿瘤的供血动脉，然后由导管持续泵入化疗药物，在给药时间段内化疗药物在肿瘤局部达到有效浓度，达到消灭肿瘤细胞的目的。与静脉化疗相比，动脉灌注化疗的用药剂量很小，全身反应较轻，药物作用效果更佳。对于迟老爷子这样高龄并且身体较为脆弱的患者，动脉灌注化疗是最有效的治疗方式。在随后的8月、9月、11月三个月，迟老爷每月一次入住肿瘤血管介入病房，手术中老爷子没有任何不适，非常配合治疗。三次介入后老爷子肿瘤标记物指标明显下降，CA19-9由原来的74.4U/ml下降到了39.39U/ml，接近正常上限；老爷子自己也觉得胃口变好了，血红蛋白水平也能够稳定在100g/L左右（正常值＞120g/L）。介入引导下的动脉灌注化疗术舒适度高，治疗效果显著，并且能够重复多次治疗，对于高龄肿瘤晚期患者、不能耐受手术和全身化疗的患者，是一种非常有效并且舒适的治疗方式。

老王发现肾功能异常2年了，病情逐渐恶化，于8月在宣武医院肾科确诊为“慢性肾病，肾衰竭期”，需长期透析治疗。建立自体动静脉瘘是透析通路的首要选择。术前要做血管超声检查，测量上肢动脉和静脉血管的直径，评价是否适合自体血管造瘘。老王左上肢头静脉内径纤细，直径2.1mm。根据指南建议，首次透析动静脉内瘘的最小动脉内径为1.5mm，最小静脉内径2mm（束臂后）。老王的左侧头静脉勉强达到要求，考虑做桡动脉-头静脉内瘘手术。但是术中发现，头静脉局部纤维硬化，管径最窄处仅1mm左右。显然与过去静脉输液造成的静脉炎有关系。于是改行肘部肱动脉-正中静脉造瘘术。术后恢复顺利，复查血管超声提示：瘘口内径3mm，贵要静脉血流量810ml/min。患者左侧上臂较粗，皮下脂肪较厚，贵要静脉位于皮下深层，且位置偏向内侧，可以穿刺的浅表静脉长度不足3cm。因此告诉老王1月后再次入院，行贵要静脉浅表化手术，将埋在左臂内侧深部的贵要静脉游离后“转移”到偏外侧较表浅的位置，增加可穿刺的血管长度并降低透析穿刺难度。10月20日手术顺利完成，术后切口愈合良好，瘘口震颤良好，术后5天复查血管超声：瘘口内径4mm，静脉距皮3mm，血流量1575ml/min，穿刺长度增加到12cm，满足透析需求。 贵要静脉位置靠近上臂内侧，距皮肤多超过6mm，有前臂内侧皮神经伴行，下方是走行肱动脉和正中神经，以此不适宜直接穿刺。做一个静脉浅表化手术，把深埋的静脉“转移”到较浅的皮下，就可以完美避免损伤动脉、神经的问题，也方便护士穿刺置针，是头静脉细小患者做自体动静脉通路的较好选择。

肺炎、支气管扩张、肺癌等疾病会伴有咯血症状。少量出血经过药物保守治疗多能好转。但是如果咳血反复且出血量大，会给患者带来很大的心理压力，甚至会因窒息而危及生命。对于这样的咳血，一线的治疗办法是介入下行支气管动脉栓塞术，目的是阻断病灶动脉的血流，达到止血的效果。经支气管动脉栓塞治疗急性大咯血，95%以上的病人可获得即刻止血的效果。复发率在10%左右，但咯血量会明显减少。支气管动脉栓塞术是一种微创治疗，对于复发咳血的病例可以再次栓塞。 病例1:肺癌晚期女性患者，年迈体弱，咳血，重度贫血，曾在外院行支气管动脉栓塞术。因咳血复发，在多家医院辗转求治。来我院行支气管动脉灌注化疗及栓塞治疗，术中造影探查发现原右支气管动脉不显影，咳血病灶是由右侧胸廓内动脉供血。用微导管超选择胸廓内动脉，栓塞后咳血即刻消失。之后患者每4周来院做一次局部动脉灌注化疗，复查CT可见肺癌病灶明显减小，肿瘤标记物水平下降。现在患者已经治疗3个多月了，生活质量非常满意。 病例2:老年男性，支气管扩张症，连续咳血2天，每天100ml左右，在急诊监护室药物治疗，但止血效果不理想。为避免严重后果，行右支气管动脉栓塞术。术后患者很快不再咳血，术后第3天就痊愈出院了。 病例3:老年女性，左下肺感染，咳血每日150-200ml。在动脉造影中，发现“罪犯”血管不是常见的左支气管动脉，而是罕见地起源于胃左动脉，形成新生动脉血管，供应左下肺炎症灶，造影时左下肺野染成黑色，肺静脉显影。经栓塞后，左下肺野异常染色消失，咳血即刻止住，效果明显。后续经过内科治疗，炎症得以有效控制。病人治愈出院。

大家对健康都非常重视，有的朋友在体检后发现锁骨下动脉狭窄了，就会有一个疑问，是否需要治疗呢？锁骨下动脉主要是给大脑后半部和同侧上肢供血的。有的患者很幸运，虽然锁骨下动脉狭窄了但可能没有任何症状。原因是这些朋友的身体有很强大的代偿能力，形成了丰富的侧枝循环，保障了组织器官的正常供血。没症状的锁骨下动脉狭窄不需治疗。除非有一些特殊的医学目的，比如说为了维持血液透析造瘘有充足的血流量，需要把狭窄的血管开通了。有的朋友会因为锁骨下动脉狭窄感到不舒服。锁骨下动脉在椎动脉开口处近心端狭窄或闭塞时，一方面会导致上肢供血减少，另一方面还会发生椎动脉血流逆转，供应大脑的血液被上肢“窃取”了，造成脑组织缺血。尤其当上肢活动增加时，窃取的血液会更多。患者会有手臂疼痛或疲劳的症状。脑组织缺血后，会有眩晕、晕厥、复视，视力丧失、共济失调，吞咽困难、构音障碍，听力下降，脸部发麻，感觉虚弱或偏瘫等。随着介入技术的发展，锁骨下动脉狭窄的一线治疗是介入下球囊扩张及支架置入术。介入技术可在95％以上的病例中取得成功，十年通畅率达到90％。病例1:男性患者，70岁，慢性肾功能不全，尿毒症，血液透析治疗。右颈内静脉置入半永久透析导管1个月后，规划实行左侧上肢自体动静脉瘘，为解决左锁骨下动脉重度狭窄，行球扩支架置入术，后择期行左上肢头静脉-桡动脉自体动静脉瘘。自体瘘2个月后成熟，每周3次规律血透。 病例2:男性患者，68岁，头晕，视物模糊，间断性发作3个月。右侧上肢血压比左侧低20mmHg。行右锁骨下动脉球扩支架置入术。术后症状缓解。疗效满意。

介入医学作为迅速发展的新兴学科，与传统内科、外科并列为三大支柱性学科。它是在影像学方法的引导下采取经皮穿刺置管，对患者进行药物灌注、血管栓塞或扩张成形等操作实现诊断和治疗各种疾病。介入治疗在疾病诊疗方

下肢静脉曲张的临床症状:疼痛、易疲劳、沉重、复发性浅表血栓性静脉炎和溃疡出血。体格检查表现:静脉曲张，下肢水肿、色素沉着、脂肪性皮肤病硬化或溃疡。下肢静脉曲张的治疗:常规采用静脉高位结扎和剥离手术，术后主要问题是疼痛、隐神经损伤和瘀伤。我们开展新的微创治疗：大隐静脉消融术治疗原理：通过射频发射器发出4MHz射频能量,激活组织离子震荡,使与电极接触的有限范围内的血管局部组织高热(低于100°C)，导致血管内皮损伤、血管壁胶原纤维收缩、管壁增厚、管腔收缩、迅速肌化和纤维化,直至血管壁闭合,静脉管腔慢慢纤维化最终闭锁。病变静脉闭合，血液将重新导向至其他健康静脉,不影响血液回流射频能量控制精准,局限在血管内，降低其他热闭合方法由于温度过高引起的烫伤、瘀斑、疼痛、隐神经损伤等并发症。优点：不开刀，创伤小,美容效果好。疼痛、压痛、瘀斑、灼伤等术后并发症极少，术后舒适度高,一般1天即可恢复正常生活。临床疗效确切,生活质量明显改善。局麻下手术,术后即刻可下地活动。